1. Introducción

La ansiedad social interfiere en el desarrollo de habilidades sociales adecuadas y, por consiguiente en el incremento de la autoevaluación negativa; Produciendosen conductas de evitación en una variedad de situaciones sociales. Los niños con este trastorno presentan una interrupción en el desarrollo de su funcionamiento que, a largo plazo puede conllevar a un mal ajuste en la adolescencia y la adultez, Además, su curso y evolución crónica se debe, en gran parte, a que no se consulta frecuentemente por este trastorno o se acude a la terapia en fases ya avanzadas .Al ser un trastorno que tiene mayor expresión externa y produce menores molestias a los padres y profesores, se hace difícil que éstos identifiquen el sufrimiento del niño y, en muchos casos, se atribuye su comportamiento a rasgos de personalidad como la timidez.

Por lo anterior este articulo tiene como objetivo realizar una revisión acerca de las principales características clínicas de dicho trastorno así como el poder analizar que trabajos se han realizado durante los 3 últimos años al respecto y con base en esto elaborar una propuesta de tratamiento que pudiera ser útil a los clínicos que a diario tratan con problemas de este tipo.

1.1. Concepto y características de la fobia social en los niños y los adolescentes

1.1.2. Concepto de fobia social

Según el DSM-IV (APA, 1994) la fobia social se define como un temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Este miedo se asocia a una conducta de evitación de las situaciones sociales o actuaciones en público temidas o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en las situaciones sociales o actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

I.1.3. Tipos de fobia social

Se diferencia entre fobia social específica, cuando se centra en situaciones muy concretas como comer, escribir o tocar un instrumento musical en público, y fobia social generalizada, cuando el temor aparece en la mayor parte de las situaciones sociales. Este último tipo de fobia social es el que se da mayoritariamente y en el que los sujetos son más propensos a presentar deficiencias en habilidades sociales y al deterioro de las relaciones sociales y laborales.

I.1.4. Características clínicas de la fobia social en niños y adolescentes

En los niños, se necesita demostrar que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. La ansiedad puede traducirse en lloros, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos, y la inhibición o abstención de mantener relaciones con los demás llegando incluso al mutismo. Lo que se pone de relieve, más que un empeoramiento respecto al nivel previo de actividad, es una falta de consecución de las expectativas que se habían creado con respecto a su edad. Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar participar en juegos de equipo y mantenerse típicamente en una posición de segunda línea en las actividades sociales, procurando aferrarse siempre a sus familiares de mayor edad. Es posible que disminuya la participación de estos niños en clase, que haya negativa a asistir a la escuela o evitación de las actividades y citas adecuadas para su edad. Cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeoramiento del rendimiento social o académico.

A diferencia de los adultos, en los niños puede faltar el reconocimiento de que el temor es excesivo o irracional, éstos no suelen tener la oportunidad de evitar la totalidad de situaciones temidas, y es posible que se muestren incapaces de identificar la naturaleza de la ansiedad. Además, el cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses en los individuos menores de 18 años.

1.1.5. Prevalencia y curso

La prevalencia de este trastorno en la infancia y la adolescencia ha sido estimado en el 1.2% (Bragado, 1996) y en el 2% en la población adulta (Echeburúa, 1995). La forma de comienzo puede ser lenta e insidiosa o brusca tras una experiencia estresante o humillante. Habitualmente sigue un curso crónico o continuo.

1.1.6. Inclusión de la fobia social en las clasificaciones diagnósticas

En el DSM-IV (APA,1994) los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes son definidos de un modo diferente a como se había hecho anteriormente. Como consecuencia, desaparece el trastorno de evitación contemplado en el DSM-III-R (APA,1987) y es incluido dentro de la fobia social en el apartado general, por lo cual no proporciona ninguna categoría diagnóstica específica de este trastorno en esta población. Por el contrario, la CIE-10 (OMS,1992) incluye el Trastorno de hipersensibilidad social en la infancia que se incluye en el trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia (similar al trastorno de evitación en el DSM-III-R).

1.2. Tratamientos de la fobia social

Con referencia específica a la intervención de la fobia social, destaca la escasez de investigaciones al respecto. Esto es debido en gran parte a que los investigadores se han centrado fundamentalmente en el estudio y diseño de estrategias de tratamiento para el niño con manifestaciones externas: agresivo, inconforme, hiperactivo e impulsivo; y no en el desarrollo de estrategias de tratamiento para el niño con manifestaciones internas: ansioso, aislado e introvertido, a pesar de su considerable prevalencia en la población infantil.

Barrios y O`Dell (1989; citado en Albano, 1995) realizaron una revisión del tratamiento de los trastornos de ansiedad en los niños y señalaron que los estudios de tratamiento predominantemente consistían en estudios de casos únicos o estudios no controlados, en su mayoría enfocados sobre miedos específicos, utilizando una variedad de métodos conductuales en un contexto individual. Kendall (1996) comenta que los seguimientos a largo plazo son raros y a menudo los estudios carecen de rigor metodológico.

Con respecto a los enfoques de intervención, los investigadores han planteado los siguientes:

1. El enfoque cognitivo-conductual, el cual enfatiza el proceso de aprendizaje y la influencia de las contingencias y los modelos del entorno a la vez que subraya la importancia central de la manera individual de procesamiento de la información relevante (Kendall, 1997). Gran parte de los estudios de tratamiento cognitivo-conductual para la ansiedad infantil se han enfocado en los miedos nocturnos, miedo al dentista o a los procedimientos médicos, ansiedad a la evaluación y algunos estudios de casos clínicos. La mayoría de las investigaciones han demostrado el éxito del tratamiento sobre los grupos controles cuando se usa una aproximación a las estrategias de afrontamiento que combina técnicas de autoinstrucciones con técnicas conductuales como la exposición en vivo, la imaginación, la relajación y el refuerzo contigente (Kendall, 1994).

2. El tratamiento grupal no ha sido considerado apenas en la investigación a pesar de que los resultados revelan que las eventualidades grupales fomentan el apoyo de los iguales, proporciona oportunidades de reforzamiento, de compartir recursos, y aumenta la provocación y el modelado de conductas deseables (Kazdin, 1994; citado en Barrett, 1998). Además, los estudios realizados sobre la intervención cognitivo-conductual o familiar de los trastornos de ansiedad infantiles, bajo un formato grupal, han sido ensayos clínicos no controlados

3. Terapia familiar. Aunque la mayoría de los terapeutas cognitivo-conductuales aprueban la importancia de la implicación de los padres en el tratamiento, una revisión de Braswell (1991; citado en Albano, 1995) señaló que la implicación de los padres en el proceso de tratamiento era la excepción más que la regla. El entrenamiento de padres en estrategias específicas para manejar los problemas del niño, mejorar la resolución de los problemas matrimoniales y familiares y la comunicación, y el ajuste psicosocial propio de los padres, son algunas de las estrategias que parecen estar asociadas con los mejores resultados de las intervenciones clínicas en la infancia (Miller & Prinz, 1990; citado en Barrett, 1996). La implicación de los padres implica también la consideración de los mismos de su propia experiencia ansiosa y de sus intentos de afrontamiento de las situaciones que les provocan ansiedad como la ansiedad paterna relacionada con el apoyo de la autonomía del niño, ya que algunos estudios han sugerido que los niños que tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad provienen de entornos familiares caracterizados por una organización rígida y de control, las cuales proporcionan menos independencia a los niños, y por reducida tolerancia a la expresión de ira y otras emociones negativas (Sigueland, Kendall, & Steinberg, 1996; citado en Howard & Kendall, 1996).

4. Entrenamiento en habilidades sociales. Con respecto al modelo de déficits de habilidades sociales, la carencia de éstas juega un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de las relaciones disfuncionales con los iguales (Asher, 1985; Bierman, 1989; Ladd & Mize, 1983; citado en Blonk, 1996). Esta línea de razonamiento ha llevado al desarrollo del entrenamiento de habilidades sociales, que ha llegado a ser una intervención fundamental bajo la suposición de que este entrenamiento estimulará las relaciones con los iguales y asegurará el que los niños adquieran los tipos de competencias necesarias para alcanzar y disfrutar de la aceptación grupal y relaciones personales más próximas (Asher, 1990; citado en Blonk, 1996). No obstante, hay que tomar en consideración dos aspectos que pueden matizar los resultados de las investigaciones llevadas a cabo sobre el entrenamiento en habilidades sociales: en primer lugar, que la mayoría de los resultados de los estudios se han dirigido a muestras seleccionadas más que a muestras clínicas; y en segundo lugar, se ha observado que la incompetencia social, además de estar mediada por la adquisición de habilidades sociales, está relacionada con la ansiedad social y las autopercepciones (Bandura, 1986; citado en Blonk, 1996). El desempeño inadecuado, los sentimientos de inseguridad y las autopercepciones negativas impiden conseguir competencia en ámbitos relevantes para los niños (Rubin, 1985; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, sólo unos pocos resultados de estudios sobre entrenamiento en habilidades sociales han examinado el papel de las autopercepciones negativas en la incompetencia social.

5. Tratamiento psicofarmacológico, del cual en los últimos años se ha informado de unos pocos estudios cuyos resultados han sido decepcionantes: medicamentos antidepresivos y ansiolíticos tales como el clonazepam, la imipramina y la buspirona no han demostrado beneficiar a los niños con fobia social (Ambrosini, Bianchi, Rabinovich, & Elia, 1993; Graee, Milner, Rizzotto, & Klein, 1994; Klein, Koplewicz, & Kanner, 1992; citado en Kendall, 1997). Un estudio más reciente demostró la eficacia de la fluoxetina en niños con fobia social (Birmaher; et al., 1994; citado en Kendall, 1997) pero este estudio no fue un ensayo clínico aleatorio. Como consecuencia, la eficacia de la farmacoterapia en niños con fobia social parece aún incierta.

Basándose en estos resultados y atendiendo a las dificultades concretas que presentan estos niños, algunos autores (Kendall, 1997; Bragado, 1994; Barrett, 1996; Rodríguez Sacristán, 1995) proponen utilizar programas terapeúticos que incluyan aquellos componentes que han demostrado ser eficaces en los fóbicos sociales adultos. Los enfoques fundamentales de actuación recomendados son los siguientes:

Tratamiento cognitivo-conductual . Los objetivos son reducir la influencia del pensamiento disfuncional, incrementar la solución activa del problema y construir una perspectiva de afrontamiento funcional, apoyándose en experiencias conductuales de implicación emocional (Kendall, 1997).

Específicamente el tratamiento se dirige a: a) los aspectos cognitivos, es decir, a los modelos de pensamiento problemáticos que contribuyen al malestar ansioso. Se modifican los pensamientos distorsionados asociados a las situaciones que provocan la evitación y se facilita en último término la exposición; y b) los aspectos conductuales relacionados con la evitación que mantiene el malestar del niño. Se incluye principalmente la técnica de exposición en vivo y en imaginación para reducir la ansiedad que genera la interacción social. Aunque esta técnica es necesaria, puede resultar insuficiente por sí sola debido a diversas dificultades técnicas como la naturaleza imprevista y el carácter de brevedad de muchas interacciones sociales, lo cual puede impedir que se mantenga la situación hasta que se produzca el descondicionamiento tal y como se exige en la exposición.

Entrenamiento en habilidades sociales en el que se modifica ya de entrada la relación con el terapeuta y después otras situaciones sociales concretas y reales a través de puestas en escenas con el sujeto (Rodríguez Sacristán, 1995).

Michelson (1983) propone un minucioso entrenamiento en habilidades sociales en la infancia que incluye desde la enseñanza de habilidades básicas (ejs. pedir favores, hacer cumplidos,...) hasta otras más complejas (ejs. afrontar conflictos, interacciones de grupo,...). En este procedimiento de intervención se emplean técnicas tales como el modelado y el moldeamiento, el ensayo de conducta, las instrucciones, la retroalimentación y el reforzamiento positivo, entre otras.

Terapia familiar en la que se incluye el entrenamiento de los padres en estrategias para el manejo de la ansiedad y la evitación del niño, y el conseguir una actitud adecuada de la familia hacia el niño o adolescente, ayudando asímismo a que los padres traten los problemas de ansiedad que ellos por sí mismo experimentan, y la mejora de la resolución de problemas familiares, además de trabajar junto con el niño usando un programa cognitivo-conductual (Barrett, 1996).

Tratamiento farmacológico el cual parece estar indicado en las formas severas de fobia social. Rodríguez Sacristán (1995) indica el uso de los siguientes psicofármacos: - las benzodiacepinas, que pueden ser útiles para reducir el nivel de temor-ansiedad de la fobia social, - el propanolol que se indica en algunos sujetos, más si la participación vegetativa es importante en el desarrollo de la conducta de evitación fóbica; y – en algunos casos puede ser eficaz la utilización de antidepresivos tales como los tricíclicos, la paroxetina o la fluoxetina.

Como pudimos observar anteriormente, las posibilidades de investigación del trastorno y de su tratamiento han sido escasas, existiendo poca documentación al respecto. Sin embargo, debido a la importancia que adquiere la intervención de este trastorno en la infancia y la adolescencia , dado su curso y los datos de prevalencia, creímos que podía ser útil revisar qué investigaciones se han venido realizando en los últimos años al respecto y sus resultados; ya que esta información puede proporcionarnos a los clínicos importantes guías prácticas y de investigación.

2. Objetivo

Este artículo tiene como objetivo realizar una revisión crítica de la investigación llevada a cabo en los años 1996, 1997 y 1998 sobre la eficacia de los distintos enfoques de tratamiento aplicados en niños y adolescentes diagnosticados de fobia social y mutismo selectivo, el cual ha sido considerado como un síntoma de ansiedad social.

Más específicamente, los objetivos concretos planteados en esta revisión son los siguientes:

Revisar el número, tipo de estudios y características de las muestras de las revisadas publicaciones llevadas a cabo sobre el tratamiento de la fobia social en niños y los adolescentes.

Revisar los tratamientos propuestos en estas publicaciones y la eficacia de los distintos enfoques de tratamiento sobre el estado diagnóstico de la fobia social en la población infantil y adolescente.

Revisar la eficacia terapeútica de los componentes específicos de los tratamientos tales como: la terapia cognitiva, la exposición en vivo y en imaginación, la terapia farmacológica, el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia familiar, el uso de manuales de autoayuda, la terapia grupal vs. terapia individual, la desensibilización sistemática, y los tratamientos combinados como la terapia cognitivo-conductual con o sin implicación familiar y con o sin inclusión de tratamiento farmacológico.

Examinar cuáles son los problemas metodológicos planteados en los diversos estudios revisados.

3. Método

Fuente de datos: Se han utilizado las bases de datos PSYCLIT y MEDLINE en CD-ROM (años 1996, 1997, 1998).

Revistas empleadas:

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry / Journal of Consulting and Clinical Psychology / The Journal of Nervous and Mental Disease / Journal of Clinical Child Psychiatry /Canadian Journal of Psychiatry /Psychology in the Schools / Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology /Journal of School Psychology / Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development / Psychotherapy /

Criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• . Artículos publicados en lengua inglesa o castellana
• . Limitación de fechas de las publicaciones: años 1996, 1997 y 1998
• . Rango de edad de los sujetos: 5 a 18 años
• . Todo tipo de estudios
• . Accesibilidad de la revista o abstract

b) Criterios de exclusión:

• . Informes de casos tratados mediante intervención psicoanalítica
• . Artículos publicados anteriormente a las fechas indicadas

4. Resultados

Se revisaron un total de 14 publicaciones (7 sobre el tratamiento de la fobia social y 7 sobre el tratamiento del mutismo selectivo), con un total de sujetos de 415 (387 en las publicaciones sobre fobia social y 28 en aquellas de mutismo selectivo) y con un rango de edad de 7 a 18.2 años para la fobia social y de 5 a 14 años para el mutismo selectivo.

Los estudios revisados sobre el tratamiento de la fobia social proponen distintos enfoques de tratamiento: 1 artículo evalúa la eficacia de un programa cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales (Blonk, 1996); 1 publicación plantea la indicación del tratamiento farmacológico con fluoxetina (Fairbanks, 1997); 2 estudios evalúan la eficacia diferencial de un programa de tratamiento cognitivo-conductual por sí solo o junto con terapia familiar (Barrett; 1996, 1998); 2 estudios evalúan la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual con implicación familiar (Kendall; 1996, 1997); y 1 publicación discute la aplicación de la técnica de realidad virtual (Glantz, 1996).

4.1 Descripción de los enfoques de intervención propuestos para la fobia social

A continuación se presentan las descripciones de los diferentes enfoques de tratamiento propuestos en las publicaciones revisadas:

Administración farmacológica de fluoxetina

Fairbanks, JM; et al. (1997) examina la eficacia de la monoterapia con un antidepresivo (fluoxetina) en una muestra de 16 niños y adolescentes con trastornos mixtos de ansiedad y que no habían respondido bien a la psicoterapia, y de los cuales 10 tenían fobia social. La dosificación se incrementó gradualmente de 5-10 mg durante una media de 5 semanas: hasta que se produjo la mejora, o hasta un máximo de 40 mg en los niños menores de 12 años (dosis media: 24 mg al día); y de 80 mg en los adolescentes (dosis media: 40 mg al día).

Simulación social mediante realidad virtual:

Glantz, Kelman; et al. (1996) plantea la posibilidad de simular la interacción social humana mediante realidad virtual con el fin de ayudar en el tratamiento de la fobia social.

C) Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales:

Blonk, R.WB; et al. (1996) evalúa la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales grupal (n=6) y basado en la noción de autoeficacia de Bandura (1996). El programa se llevó a cabo en una muestra de 102 niños que presentaban problemas de relaciones con los iguales o incompetencia social, de los cuales 30 fueron asignados aleatoriamente a un grupo control de lista de espera.

El tratamiento se diseñó para mejorar la autoeficacia social de los niños mediante el entrenamiento en habilidades sociales y de solución de problemas interpersonales, y a través de la reestructuración de las cogniciones sociales.

Las técnicas que se incluyeron fueron: modelado, ensayo conductual, instrucciones, discusión grupal, retroalimentación, reforzamiento mediante fichas, y reforzamiento grupal por la realización de las tareas asignadas para casa. Las 20 sesiones se organizaron en 3 fases: de construcción, media y de consolidación, durante las cuales se va incrementando el nivel de dificultad de las habilidades sociales aprendidas.

Por último, se mantuvieron reuniones con los padres para educarles sobre el problema de su hijo, informarles del progreso del mismo y aumentar su motivación.

D) Tratamiento cognitivo-conductual con implicación familiar

Kendall (1996, 1997) y Barrett (1996,1998; adaptación australiana del programa de Kendall, 1990) evalúan la efectividad de un tratamiento psicosocial cognitivo-conductual individual y su mantenimiento en la reducción del estado diagnóstico en jóvenes con trastornos de ansiedad.

La terapia se dirigió a: a) el reconocimiento de sensaciones ansiosas y reacciones somáticas a la ansiedad, b) clarificar los pensamientos ansiosos ante las situaciones que provocan ansiedad (p.ej. expectativas negativas o no realistas), c) desarrollar un plan de afrontamiento (modificar las autoverbalizaciones ansiosas en autoverbalizaciones de afrontamiento y determinar qué acciones de afrontamiento podrían ser efectivas), y d) entrenamiento en autoevaluación de la realización y administración de autorefuerzo apropiado.

Emplea las siguientes estrategias de entrenamiento conductual: modelado, exposición en imaginación y en vivo, role play, entrenamiento en relajación (tanto relajación muscular progresiva como visualización), y reforzamiento contingente (autorefuerzo y refuerzo social).

La implicación familiar consiste en los contactos de los terapeutas con los padres para establecer la evaluación y los objetivos del tratamiento, compartir impresiones y estimular la colaboración paterna.

Terapia cognitivo-conductual con entrenamiento familiar

Barrett (1996, 1998) evalúa la eficacia de un programa cognitivo-conductual (adaptación del programa de Kendall, 1990)con intervención de los padres llevado a cabo junto con el entrenamiento de padres en manejo de la ansiedad en un formato grupal.

El programa consiste en el entrenamiento de los padres, mediante un formato grupal, en estrategias de manejo de la ansiedad y conductas de evitación del niño, ayudarles a tratar sus propios problemas de ansiedad, el entrenamiento en la resolución de problemas familiares además de trabajar junto con el niño en el programa cognitivo conductual.

Se siguen los 3 contenidos específicos siguientes:

• - 1º: Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: entrenar a los padres a premiar las conductas de valentía y a extinguir la ansiedad excesiva del niño, a reforzar mediante alabanzas verbales, privilegios y premios tangibles contingentes al afrontamiento de las situaciones temidas, extinción de quejas excesivas ignorándolas y únicamente guiando las estrategias de afrontamiento. El entrenamiento se llevó a cabo mediante role play con ejemplos de las conductas temerosas de sus niños en el grupo.
• - 2º: Entrenar a los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales, concienciarse de sus propias respuestas de ansiedad en situaciones estresantes, en el modelo de resolución de problemas y de respuestas activas a las situaciones temidas.
• - 3º: Entrenamiento a los padres en estrategias de comunicación y resolución de problemas en la pareja para aumentar la capacidad de trabajar como un equipo en la solución de los futuros problemas y en el mantenimiento de las ganancias terapeúticas una vez que la terapia haya terminado. Este entrenamiento incluye: a) entrenamiento en estrategias para reducir conflictos sobre aspectos de la crianza del niño y mantener un acuerdo y consistencia en el manejo de las conductas temerosas del niño; b) entrenamiento en estrategias de escucha para las discusiones diarias; y c) entrenamiento en resolución de problemas familiares y de trato hacia el niño.

Las elementos empleados en el formato grupal fueron: normalización de las experiencias de ansiedad, exposición grupal a través de la discusión y role play de las experiencias amenazantes comunes, aprendizaje del compañero y apoyo entre los padres a través de la discusión de las dificultades y las estrategias efectivas de solución de problemas, modelado de su compañero de las conductas de acercamiento a los estímulos temidos, y role play entre los padres de procedimientos de reforzamiento de las conductas de afrontamiento de sus hijos.

4.1.1 Eficacia de los enfoques de intervención propuestos

Administración farmacológica de fluoxetina

Los resultados observados muestran mejora clínica de 8 de los 10 pacientes diagnosticados de fobia social. Estos resultados se obtuvieron mediante la Clinical Global Impression Scale.

Un gran porcentaje de sujetos mostraron síntomas secundarios tales como: somnoliencia, reducción del apetito, problemas para dormir, nausea y dolor abdominal.

B) Simulación social mediante realidad virtual

Este estudio no ofrece resultados sobre la eficacia de la técnica.

Tratamiento cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales

Los resultados muestran mejoría de los niños en la conducta social y en las relaciones con los iguales y mantenimiento de estos resultados a los 4-5 meses de seguimiento.

• - En cuanto a la evaluación de la conducta social de los niños, se observaron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento. Los informes de los padres y el profesor mediante la Child Assertive Behavior Scale (CABS) mostraron mejora del comportamiento asertivo en los niños del grupo de tratamiento con respecto a los del grupo control. Estos resultados se mantuvieron en el seguimiento, donde los padres informaban de incluso mayor incremento de la conducta asertiva.
• - Las medidas de ansiedad social mediante el Social Anxiety Scale for Children (SAS-C) no mostraron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento y entre los grupos. Sin embargo, sí se observó una disminución significativa entre las medidas postratamiento y seguimiento en el grupo de tratamiento.
• - La percepción del niño de sí mismo medida mediante Negative Self-Evaluation Scale (NSES) mejoró significativamente entre el pretratamiento y el postratamiento en los dos grupos. Las medidas postratamiento y seguimiento del grupo de tratamiento muestran de nuevo una reducción significativa de la autoevaluación negativa.

-Con respecto a las relaciones con los iguales, los resultados obtenidos en las dos puntuaciones (aceptación general y el número de preferencias recíprocas) del Sociometric Rating Scale muestran diferencias significativas pre y postratamiento entre el grupo control y el grupo de tratamiento, en el cual se observó una mejora de la aceptación por los iguales y un incremento en el número de preferencias recíprocas mientras que éstas se redujeron significativamente para el grupo control. Los resultados para el grupo de tratamiento se mantuvieron en el seguimiento.

Tratamiento cognitivo-conductual con implicación familiar

Los resultados de los diversos estudios muestran que, tras el tratamiento, aumenta significativamente el número de sujetos que no mantienen el estado diagnóstico de ansiedad inicial del pretratamiento medidos por el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C) y el ADIS-P para padres: el 57.1 % en comparación con el 26% del grupo control en el estudio de Barrett (1996), alrededor del 50% en comparación con el 5.8% del grupo control en el estudio de Kendall (1997), y el 55.9% en comparación con el 26.2% del grupo control en el estudio de Barrett (1998). Estos estudios no aportan datos postratamiento sobre los resultados obtenidos por los sujetos diagnosticados de los diferentes trastornos de ansiedad que recogen: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación y fobia social.

Las medidas de seguimiento al año muestran mejoras significativas en el estado diagnóstico de los sujetos: el 70.3% no cumplían los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad en el estudio de Barrett (1996), el 64.5% en Barrett (1998) y se mantuvieron en el estudio de Kendall (1997).

El seguimiento a largo plazo estudiado por Kendall (1996) con un intervalo de 2 a 5 años muestra que las ganancias del tratamiento previo se mantenían en el seguimiento a largo plazo. El porcentaje de sujetos que no cumplían los criterios diagnósticos para la fobia social al año de seguimiento (100%) no se diferenció significativamente en el seguimiento a largo plazo (87%).

E) Tratamiento cognitivo-conductual con entrenamiento familiar

Los resultados de los estudios de Barrett (1996, 1998) muestran que, tras el tratamiento cognitivo-conductual familiar aumentó el número de sujetos que no cumplían los criterios diagnósticos para los trastornos de ansiedad recogidos en el estudio (trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separación y fobia social)con respecto al grupo control y el grupo que recibía solamente terapia cognitivo-conductual. Estas diferencias fueron significativas en el estudio de Barrett (1996) en el que el 84% (21 de los 25 niños) del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual no cumplían los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad, el 57% (16 de los 28 niños) en el grupo de terapia cognitivo-conductual solamente, y el 26% (6 de los 23 niños) del grupo control. En el estudio de Barrett (1998) se encontraron diferencias significativas entre el grupo de terapia familiar cognitivo-conducual (70.7%) libres de diagnóstico)con respecto al grupo control (25.2%), pero no con respecto al grupo que recibía únicamente terapia cognitivo-conductual (55.9%).

Los resultados al año de seguimiento muestran diferencias significativas en el estudio de Barrett (1996) entre el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual (95.6% de los sujetos libres de diagnóstico) y el grupo de sólo terapia cognitivo-conductual (70.3%). Sin embargo, estas diferencias se dan pero no de forma significativa en la investigación de Barrett (1998) en el que el porcentaje de sujetos libres de diagnóstico del grupo de terapia familiar cognitivo-conductual fue del 84.8%, mientras que en el grupo de sólo terapia cognitivo-conductual fue del 64.5%.

Tan sólo el estudio de Barrett (1996) aporta datos específicos de los sujetos libres del diagnóstico de fobia social en el pretratamiento (61.5%) con 19 sujetos diagnosticados, cuyo número mejoró pero no significativamente a los 12 meses de seguimiento (76.9 %) con 11 sujetos diagnosticados. Sin embargo, estos datos se refieren a los dos grupos de tratamiento: cognitivo-conductual y familiar cognitivo-conductual sin especificar los resultados obtenidos para cada grupo de intervención.

Por último, cabe destacar que en el estudio de Barrett (1996) se observó una interacción entre la edad y el sexo de los jóvenes y la condición de tratamiento, ya que los niños más jóvenes (7 a 10 años) y las participantes femeninas respondieron mejor a la condición de tratamiento familiar cognitivo-conductual.

4.1.2. Componentes terapeúticos específicos estudiados

Aquellos componentes activos de tratamiento que se han evaluado en las publicaciones revisadas para la fobia social son:

A) Segmento educativo-cognitivo vs. segmento educativo-cognitivo más exposición

Kendall (1997) hace un análisis preliminar de la influencia de los 2 segmentos de tratamiento que incluye en su programa: cognitivo-educativo y de exposición (o de práctica de habilidades aprendidas). En este estudio se compararon las medidas obtenidas por el grupo control a las 8 semanas de lista de espera con las obtenidas por el grupo de tratamiento que había recibido el primer segmento de 8 semanas (cognitivo-educativo) de la intervención. Los resultados medidos mediante los informes de los padres y del niño no mostraron diferencias significativas en el tiempo y entre los dos grupos. El segundo segmento del tratamiento (exposición) añadido al primero (cognitivo-educativo), se evaluó mediante la comparación entre las medidas de la mitad del tratamiento y las del postratamiento. Los resultados obtenidos muestran diferencias significativas con respecto a la intervención únicamente mediante el primer segmento.

Formato grupal

En el programa de tratamiento de Barrett (1998) se llevaron a cabo las intervenciones mediante formato grupal. Los resultados muestran que este formato es tan efectivo como las intervenciones individuales (colaboración de los padres con los hijos) que se llevaron a cabo en el estudio de Barrett (1996), tanto para las medidas postratamiento como a los 12 meses de seguimiento.

Los resultados observados en el estudio de Barrett (1998) entre el grupo de tratamiento familiar cognitivo-conductual y el grupo de sólo terapia cognitivo-conductual muestran mejoras significativas en la mayoría de las escalas de evaluación clínica a los 12 meses de seguimiento en el primer grupo (donde tuvo lugar el entrenamiento de los padres en reuniones de grupo de familias y colaboración entre los padres y los hijos), en comparación con el segundo grupo en el que los niños eran los únicos que se incluyeron en el tratamiento.

Implicación familiar

Kendall (1997) evalúa la implicación familiar en el tratamiento mediante valoraciones del terapeuta de: el contacto paterno, la interferencia o intromisión paterna y la implicación beneficiosa. Los resultados obtenidos muestran que no hubo diferencias significativas en cuanto a la cantidad de contacto paterno y las ganancias observadas y su mantenimiento. Esto mismo se observó para las valoraciones de la implicación beneficiosa de los padres.

D) Componentes de tratamiento destacados por los sujetos

Kendall (1996) evalúa a largo plazo la relación entre los componentes o factores de la intervención percibidos por los sujetos como más importantes y los factores teóricos, y los resultados obtenidos por éstos. El análisis muestra que el recuerdo por los sujetos de los componentes referidos a la relación terapeútica (hablar con alguien de los problemas), los juegos y actividades, y en mayor grado los factores teóricos (ejercicios de relajación, exposiciones en vivo, los pasos de afrontamiento a los miedos) estaban relacionados con efectos positivos del tratamiento a largo plazo.

5. Discusión y conclusiones

Los resultados encontrados por los diferentes estudios publicados pueden llevarnos a concluir lo siguiente:

1. La terapia cognitivo-conductual de entrenamiento en habilidades sociales tiene una eficacia moderada en niños con problemas de relaciones con los iguales. Se ha observado que la intervención incrementa el comportamiento asertivo, la aceptación por el grupo de iguales y el número de amistades cercanas. Esto último tiene gran importancia ya que las amistades de los niños y sus relaciones con su grupo de iguales van a permitir a su vez el desarrollo de comportamientos sociales adecuados y el ajuste social, mientras que la aceptación por el grupo depende no sólo de las habilidades sociales sino también de factores tales como la reputación del niño, las características del grupo y las actitudes de los profesores. Por ello, parece ser que el número de amistades es un indicador más válido de cambio que el incremento en la aceptación por el grupo de iguales y que los programas de intervención deberían dirigirse más al entrenamiento de las habilidades necesarias para desarrollar y mantener amistades y así aumentar su eficacia.

Por otra parte, parece que la intervención tiene un efecto a largo plazo de reducción de la ansiedad social y de la autoevaluación negativa. Este efecto es especialmente destacable ya que la incompetencia social no sólo está mediada por la adquisición de las habilidades sociales, sino que los factores cognitivos (especialmente las expectativas de autoeficacia) intervienen en los cambios conductuales dada la adquisición de las habilidades necesarias (Bandura, 1978; citado en Blonk, 1996). Sin embargo, aún no se posee una conclusión clara sobre el papel mediador que juega el pensamiento, y especialmente las expectativas de autoeficacia, en el cambio conductual (Blonk, 1996). Por todo lo anterior, pensamos que es importante desarrollar programas de entrenamiento en habilidades sociales cuyo objetivo, además de la adquisición de las habilidades sea el de incrementar la autoeficacia social de los niños y determinar su efecto sobre el cambio conductual que, según Bandura (1989; citado en Blonk, 1996) tendría como consecuencia el mantenimiento en el tiempo de las nuevas habilidades adquiridas.

Por último, aunque se ha demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales es útil cuando se trata con muestras clínicas, los efectos son moderados. Por ello, parece ser que no es una alternativa de tratamiento suficiente para todos los niños y que se necesita comparar su eficacia con respecto a otro tipo de intervenciones y de forma conjunta con éstas.

3. Debido a la naturaleza no controlada de los ensayos farmacológicos y al reducido número de sujetos que incluyen, no se puede concluir que la medicación es responsable de la reducción de la sintomatología clínica observada en los diferentes estudios sobre la administración de un antidepresivo (fluoxetina) como tratamiento de la fobia social, y la administración de fluoxetina y fluvoxamina para el mutismo selectivo. A su vez, el emplear dosificaciones variadas en los distintos sujetos impide valorar de forma fiable los niveles de medicación que parecen ser efectivos.

Por otro lado, a pesar de que en muchas ocasiones se requiere que los sujetos no hayan mostrado mejoras tras una intervención psicoterapeútica previa para valorar la indicación del tratamiento farmacológico, se exige que los resultados de estas sean altamente eficaces en la mitad de tiempo que se propone para el tratamiento farmacológico (Dummit, 1996) en el cual, en escasas ocasiones se produce una remisión completa del trastorno. Por ello, creemos que se necesita investigación dirigida a evaluar la eficacia comparada entre el tratamiento farmacológico y otro tipo de intervenciones con el mismo tiempo de duración de la fase de tratamiento y de seguimiento, así como evaluar el aporte de la intervención farmacológica a los otros tipos de tratamiento, y en qué casos concretos y qué niveles de medicación sería indicada. Por último, cabe plantear como inconveniente de este tipo de intervención el desarrollo de molestos síntomas secundarios que, en el caso de los niños, aún plantea mayor discusión al respecto.

4. A pesar de que resulta altamente interesante la aplicación de la simulación de la interacción social humana mediante realidad virtual, como apoyo a la técnica de exposición en el tratamiento de la fobia social, no se poseen todavía datos sobre la eficacia que puede tener esta técnica. Es necesario investigar su utilidad con muestras clínicas para que se puedan extraer conclusiones al respecto.

5. La terapia cognitivo-conductual (cognitivo-educativa y exposición) es un procedimiento efectivo para la reducción del estado diagnóstico de los trastornos de ansiedad y en concreto, para la fobia social en jóvenes. Por otra parte, las ganancias observadas se mantienen al año de seguimiento y a largo plazo (Kendall, 1996). Esto apoya la efectividad de la aproximación a las estrategias de afrontamiento que combina técnicas de autoinstrucciones con técnicas conductuales como: la exposición en vivo y en imaginación, la relajación y el refuerzo contingente.

Este efecto del procedimiento adquiere especial relevancia ya que, dado el curso crónico de la fobia social en la infancia, esta intervención puede ser considerada como un tratamiento de prevención de ansiedad y malestar futuros y de ajuste social en la vida de las personas, ya que, el objetivo fundamental perseguido por la intervención consiste en la generalización del uso de las habilidades adquiridas para manejar la ansiedad en diferentes contextos y situaciones futuras. Por esta evolución crónica de los trastornos de ansiedad en la infancia, puesta de relieve en los estudios epidemiológicos longitudinales (Gittelman, 1986; Last, 1988; citado en Kendall, 1996); se puede concluir que los resultados obtenidos no se deben al efecto de la maduración y a las trayectorias típicas del desarrollo, sino que parecen ser debidos al efecto de la intervención previa.

6. La implicación de los padres valorada como: cantidad de contacto, interferencia o implicación beneficiosa (Kendall,1997), no parece ser un factor influyente en la efectividad de la intervención cognitivo-conductual de la fobia social en los jóvenes ya que se ha observado que las diferencias de la implicación paterna no está relacionada con los diferentes resultados obtenidos.

7. La terapia familiar cognitivo-conductual es un tratamiento efectivo para reducir el estado diagnóstico de los trastornos de ansiedad en jóvenes y, entre estos, la fobia social. Estas ganancias se mantienen o incluso mejoran al año de seguimiento.

En comparación con la terapia cognitivo-conductual solamente, la terapia familiar cognitivo-conductual produce mayores beneficios, por lo que parece ser que el entrenamiento grupal de los padres aumenta el mantenimiento y la generalización de las ganancias terapeúticas.

Ya que los resultados obtenidos podrían ser debidos a diversos factores, podría ser muy útil estudiar la influencia de los distintos componentes del entrenamiento grupal de los padres en la eficacia del procedimiento, así como las respuestas a estos de familias de diferentes características tales como: niveles de ansiedad paternos, depresión y ajuste psicosocial y matrimonial y otras características psicosociales.

8. El primer segmento educativo-cognitivo del tratamiento cognitivo-conductual de la fobia social en jóvenes no es suficiente por sí solo para producir cambios significativos (Kendall, 1997). Este segmento es necesario para poder llevar a cabo y facilitar los cambios durante el segundo segmento de exposición o de práctica de las habilidades aprendidas, el cual es un factor fundamental de la eficacia de la intervención.

A pesar de este análisis preliminar, sería necesario e interesante evaluar las contribuciones relativas de los componentes cognitivos y conductuales específicos de la terapia en niños diagnosticados con fobia social. Sin embargo, la existencia de múltiples componentes del tratamiento dentro del enfoque cognitivo (cambiar autoverbalizaciones negativas por positivas, desarrollo de expectativas de afrontamiento,...) y dentro del enfoque conductual (relajación, exposición en imaginación y en vivo,...), dificulta esta determinación de los componentes específicos activos del tratamiento. Por ello, se necesitarían múltiples análisis comparativos de los distintos componentes.

9. La intervención mediante formato grupal parece ser efectiva para el tratamiento de los jóvenes con trastornos de ansiedad. Sin embargo, se necesita investigación que compare la aplicación de los mismos procedimientos de intervención bajo formato individual o grupal, y conjuntamente.

10. El hecho de que los niños más pequeños (7-10 años) y las chicas responden mejor a la intervención familiar de la fobia social que los niños mayores (11-14 años) y los chicos (Barrett, 1996), plantea la necesidad de dirigir la investigación hacia la eficacia de los diferentes procedimientos de intervención en diferentes grupos de edad y sexo. Ya que los niños de 7 a 13 años y los adolescentes varían considerablemente en su desarrollo social, cognitivo y físico, se deben tener en cuenta estas variables del desarrollo a la hora de diseñar programas de intervención para diferentes grupos de edad.

11. Parece ser que la relación terapeútica positiva entre el niño y el terapeuta juega un papel importante en la eficacia de las intervenciones.

12. Se necesita investigar la eficacia de las diferentes intervenciones propuestas para la fobia social en muestras clínicas jóvenes con un número suficiente de sujetos como para poder extraer conclusiones específicas relativas al tratamiento de la fobia social infantil, así como medidas de seguimiento a largo plazo.

6. Propuesta de un programa de tratamiento

Considerando los resultados y conclusiones que se han extraído de la presente revisión, y aquellos que han sido aportados sobre el tratamiento de sujetos adultos con fobia social, proponemos a continuación un modelo de abordaje terapeútico de la fobia social infantil el cual hemos dividido en 3 fases:

1ª Fase: Evaluación

El objetivo en esta fase será establecer un análisis funcional y una formulación del caso. Con ello, podremos conocer las características concretas de la fobia del sujeto en cuestión lo cual, nos va a permitir plantear objetivos específicos de intervención y un plan de tratamiento en función de las dificultades concretas que presente el niño.

Serán objeto de nuestra evaluación:

• - La historia del desarrollo infantil
• - La competencia social
• - Las habilidades sociales
• - Los niveles de ansiedad social y evitación y ante qué situaciones
• - La autoevaluación negativa con respecto al desempeño social, fundamentalmente las expectativas de autoeficacia
• - Cumplimiento de los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social según el DSM-IV (APA, 1994)
• - Presencia de otras alteraciones de ansiedad, depresión,...
• - Desempeño en otros ámbitos vitales, y especialmente explorar el rendimiento académico
• - Funcionamiento y estilo familiar

Esta evaluación inicial se llevaría a cabo mediante entrevistas semiestructuradas con el niño y los padres, autoinformes, informes de los padres, profesores y el grupo de iguales, observación conductual y tareas experimentales.

2º Fase: Educativa-Cognitiva

El primer objetivo de esta fase es que el niño adquiera las habilidades sociales (cuando se haya observado un déficit en la evaluación inicial) y las estrategias de afrontamiento necesarias para hacer frente a las situaciones temidas. El segundo objetivo consistiría en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y de resolución de problemas personales y familiares.

Siempre que fuera posible aunar a niños con dificultades parecidas se llevaría a cabo esta fase mediante formato grupal entre iguales. En el caso de que las características de los problemas de los diversos niños fueran diferentes, se optaría por llevar a cabo la intervención mediante formato individual.

El plan de sesiones estaría dividido en dos momentos. El primero de ellos se llevaría a cabo en formato grupal entre iguales y el segundo en formato grupal solamente de padres. Es destacable la importancia del establecimiento de un buen rapport inicial entre el niño y el terapeuta.

· 1er momento: El plan de intervención se dirigiría a la adquisición de habilidades de afrontamiento y a la puesta en marcha de los siguientes procedimientos de forma secuencial:

Reconocimiento diferencial de las sensaciones ansiosas y no ansiosas y los pensamientos asociados

Establecimiento de jerarquías de situaciones temidas

Entrenamiento en relajación

Entrenamiento en estrategias de afrontamiento (modificación de autoverbalizaciones negativas en autoverbalizaciones de afrontamiento o técnica de autoinstrucciones; y establecer las acciones de afrontamiento que pudieran ser efectivas mediante resolución de problemas). Este entrenamiento debe ir dirigido a mejorar las expectativas de autoeficacia del niño.

Entrenamiento en habilidades sociales mediante modelado.

Entrenamiento en autoevaluación y autorefuerzo contingente.

· 2º momento: El plan de intervención consistiría en el entrenamiento de los padres en estrategias de manejo de contingencias y resolución de problemas mediante la puesta en marcha de los siguientes procedimientos:

Desarrollar una actitud por parte de los padres de acercamiento y comprensión del problema ansioso de su hijo a través de la normalización de los problemas de ansiedad, y de respeto por las opiniones y experiencias de éste. A su vez, se persigue la consecución de apoyo entre los padres a través de la discusión de las dificultades.

Entrenamiento en estrategias de manejo de contingencias: de reforzamiento mediante el refuerzo verbal, privilegios y premios tangibles contingentes a las respuestas de afrontamiento del niño; y extinción de la conducta ansiosa y de evitación de éste. Se emplearían elementos técnicos tales como: modelado y ensayo de conducta

Entrenamiento de los padres en el manejo de sus propios problemas emocionales y de ansiedad mediante resolución de problemas y respuestas de afrontamiento a las situaciones temidas.

Entrenamiento de los padres en estrategias de comunicación y resolución de problemas matrimoniales y familiares, y relacionados con el trato hacia el niño.

3ª Fase: Práctica-Exposición

El objetivo de esta fase es la práctica de las habilidades aprendidas por los padres y el niño, y la exposición gradual y regular a aquellas situaciones sociales temidas y evitadas inicialmente por el segundo. Se persigue interrumpir la cadena de evitación, así como hacer frente a los componentes psicofisiológicos y cognitivos de la ansiedad social.

Esta fase se llevaría a cabo mediante un formato grupal compuesto por los padres y los niños lo cual permitiría, además de estructurar la gradual exposición de los jóvenes, estructurar la implicación de los padres y el poder trabajar directamente con las respuestas paternas problemáticas a la experimentación de la ansiedad del niño.

El plan de intervención seguiría secuencialmente los siguientes procedimientos:

Práctica de las habilidades aprendidas primero en imaginación y posteriormente exposición en vivo ante situaciones no estresantes para el niño (primeros ítems de la jerarquía de situaciones temidas) y mediante técnicas de modelado y ensayo de conducta.

Exposición gradual en imaginación y en vivo ante situaciones provocadoras de ansiedad. Se emplean técnicas de reforzamiento y ensayo de conducta y tareas para casa con estructuración de la implicación de los miembros familiares.

Exposición ante situaciones altamente estresantes para el niño. Se asignan tareas para casa con estructuración de la implicación de los miembros familiares.

Preparación por los niños de una grabación en audio en la que informen a otro niño de cómo afrontar las situaciones temidas haciendo referencia a las estrategias aprendidas por ellos. Es recomendable que esta grabación se haga bajo un formato musical (canción) o poema.

Revisión de las estrategias aprendidas por los niños y los padres y estimular su puesta en marcha en la vida diaria. Se asigna al niño como tarea para casa el escuchar el afrontamiento grabado por él mismo.

Es importante señalar que el programa de tratamiento propuesto por los autores constituye sólo una propuesta y que de su aplicación y uso se podrán sacar futuras conclusiones.

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