En la primera ampliación de sus formulaciones psicológicas, Sigmund Freud separó de los síntomas histéricos somatosensoriales un grupo de síntomas caracterizados por su naturaleza psíquica, pero inicialmente no pudo diferenciar entre los fenómenos fóbicos y los obesivo-compulsivos; esto último se produjo mas tarde, con el desarrollo de su esquema psicodinámico. Sin embargo, existían buenas razones para esta confusión primitiva. Los síntomas fóbicos y los obesivo-compulsivos no solamente tienen rasgos en común, sino que las características que se utilizan para diferenciarlos clínicamente no siempre conducen a una separación clara. De hecho, los fenómenos clínicos subyacen o se distribuyen a lo largo de un espectro. Están claramente diferenciados en los extremos de éste, pero hay formas intermedias en las cuales es difícil decidir cual es la categoría que les corresponde.

A pesar de la existencia de zonas intermedias de confusión, es posible designar ciertos síntomas como observaciones y compulsiones, para distinguirlos de otras manifestaciones clínicas, por sus características específicas. La observación directa de los propios fenómenos proporciona el enfoque mas seguro para una definición de estos dos síntomas.

Obsesiones

Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes persistentes que se experimentan, por lo menos inicialmente, como intrusas y sin sentido; por ejemplo, un padre o una madre sienten impulsos repetidos de matar a su hijo, o una persona religiosa es asaltada por ideas blasfemas. El individuo intenta ignorar o suprimir este tipo de pensamientos o impulsos, o bien trata de neutralizarlos con otros pensamientos o acciones. El individuo reconoce que estas obsesiones son producto de su mente y no están impuestas desde afuera ( tal como ocurre con las ideas delirantes de inserción del pensamiento). Las obsesiones mas frecuentes son pensamientos repetidos de violencia (matar al propio hijo), de contaminación (infectarse dando la mano a los demás) y de duda (por ejemplo, preguntarse repetidamente si efectuó correctamente su trabajo o si apagó todas las luces al salir de su casa).

Compulsiones

Las compulsiones son conductas repetitivas finalistas o intencionales, que se efectúan como respuesta a una obsesión, de forma estereotipada o de acuerdo a determinadas reglas. La conducta esta diseñada para neutralizar o impedir el malestar o algún acontecimiento o situación temida. Sin embargo, o bien la actividad no se halla realmente conectada de forma realista con lo que se pretende neutralizar o prevenir, o por lo menos es claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva que, al mismo tiempo, se asocia con un deseo de resistir la compulsión ( por o menos, inicialmente). El individuo reconoce que su conducta es excesiva o irrazonable ( esto quizá no deba aplicarse a los niños ni tampoco a aquellas personas cuyas obsesiones se han desarrollado a partir de ideas sobrevaloradas). Reconoce también que no obtiene ningún placer por llevar a cabo tal actividad, aunque le produce un cierto alivio de la tensión. Las compulsiones mas frecuentes son lavado de manos, contar repetidas veces, comprobar y tocar.

Cuando un individuo intenta resistir la compulsión aparece en seguida un aumento de la tensión, que puede aliviarse inmediatamente cediendo a la compulsión. A lo largo de la enfermedad y después de fracasos repetidos en tratar de resistir las compulsiones, el individuo puede abandonarse a ellas y no experimenta mas el deseo de resistirlas.

Probablemente sea difícil encontrar una persona que no haya tenido alguna vez en su vida la experiencia de un pensamiento obsesivo o de una conducta compulsaba. La incidencia exacta de la neurosis obsesivo-compulsiva es difícil de determinar. Quienes se dedicaron a estudiar la historia natural de la enfermedad, encuentran una incidencia que nunca es superior a 5% de todos los pacientes psiconeuróticos; este porcentaje, por supuesto, se reduce mucho cuando se incluye en la población total a los pacientes psicóticos. Por otra parte, existe evidencia de una mayor incidencia en las familias de pacientes obsesivo-compulsivos que en poblaciones control.

El comienzo de la enfermedad ocurre predominantemente en la adolescencia o en la adultez temprana.

En dos terceras partes de los casos los síntomas aparecen por primera vez hacia los 25 años y con frecuencia antes de los 10. En menos de 5% de los pacientes los síntomas empiezan después de la cuarta década de la vida. Comparados con los pacientes que sufren síntomas histéricos o de ansiedad, los obsesivo-compulsivos buscan ayuda profesional a una edad mas temprana.

Las características fundamentales de los fenómenos obsesivo-compulsivos tienen validez y utilidad general para distinguir este cuadro de las manifestaciones de otras alteraciones emocionales. Sin embargo, el intento de categorizar las diversas manifestaciones obsesivo-compulsivas es una tarea complicada, puesto que la multiplicidad de variables hace difícil diseñar una clasificación que diferencie adecuadamente un tipo de síntoma obsesivo de otro.

Los fenómenos pueden manifestarse psíquica o conductualmente, experimentarse como ideas o como impulsos, referirse a acontecimientos futuros o acciones ya realizadas, expresar deseos y necesidades o medidas protectoras contra esos deseos, ser actos e ideas simples y no complicadas o bien pautas de pensamiento o de conducta muy elaboradas y ritualizadas; su significado puede ser obvio para el observador menos perspicaz o el resultado final de condensaciones y distorsiones psicológicas de altísima complejidad, qué sólo revelan su secreto a un investigador sumamente hábil.

Ningún esquema clasificador puede hacer justicia a acontecimientos clínicos que se hallan compuestos por tantos rasgos, casi en una variación infinita. Quizás uno de los rasgos mas salientes sea que el trastorno obsesivo-compulsivo suele asociarse con demasiada frecuencia con depresión y ansiedad.

Los datos sobre el curso y pronóstico de esta neurosis se encuentran falseados por la carencia de conocimientos detallados sobre su historia natural. El numero de trabajos en los que se llevaron a cabo estudios longitudinales es pequeño, y las cifras que se presentan sólo deben considerarse como aproximadas.

En su primera consulta al médico dos tercios de los pacientes refieren una historia anterior de síntomas obsesivo-compulsivos, y alrededor de 10 a 15% experimentaron estos síntomas antes de los 10 años de edad. La mayor parte de los pacientes, sin embargo, sólo tuvo uno de estos ataques, aunque un buen numero, casi 20%, llevan experimentados dos o tres episodios. En 85% de estos ataques la duración suele ser menor de un año, aunque algunos refieren duraciones que exceden los 4 años.

Las cifras dadas para el pronóstico varían ampliamente de una serie a otra, pero puede hacerse la siguiente afirmación general para los pacientes que fueron seguidos entre 1 y 10 años, después de cualquier tratamiento, excluida la leucotomía: aproximadamente 15% se encuentra bien, 45% mejoraron, y el restante 40% se encuentra sin cambios o peor. Aquellos que se consideran mejorados caen dentro de dos grupos: 1) pacientes cuyos síntomas disminuyeron hasta el punto de que son capaces de trabajar y desempeñarse socialmente en forma correcta, y 2) aquellos que siguen un curso fluctuante, a menudo con largos períodos de remisión completa de sus síntomas.

En general puede decirse que la neurosis obsesivo-compulsiva constituye una alteración crónica que, a menudo, sigue un curso de recaídas. El pronóstico es mejor 1) cuanto menor es la duración de los síntomas anteriores al momento en que el paciente es visto por primera vez; 2) cuanto mayor es el factor de estrés ambiental asociado con el comienzo de la alteración; 3) cuanto mejor es el ambiente en el cual el paciente debe volver después del tratamiento, y 4) cuanto mejores sean su adaptación y sus relaciones sociales, en general.

Las características descriptivas estructurales de los síntomas obsesivo-compulsivos como tales permite, por lo general diferenciarlos de otros síntomas psicógenos como la depresión, los fenómenos de conversión y las fobias. Sin embargo, cuando la atención del observador se dirige a las neurosis obsesivo-compulsivas como síndrome, con lo cual se involucran consideraciones sobre el curso y las formas de los síntomas en la vida de los pacientes individuales, se hace difícil separarlas de otras alteraciones psicógenas, es especial de la neurosis fóbica y de la depresión.

La neurosis fóbica se caracteriza por una ansiedad de que el individuo pueda sufrir algún daño a partir de un objeto o situación externa; el paciente controla esta ansiedad evitando este objeto. Ademas, los mecanismos importantes de la formación de las fobias son el desplazamiento y la proyección, y los conflictos subyacentes suelen ser de naturaleza edípica. Por supuesto, esto esta en claro contraste con la neurosis obsesivo-compulsiva, en la cual el paciente teme que sea él quien pueda hacer daño a los otros y su ansiedad se controla mediante actos compulsivos y mecanismos de deshacer y de aislamiento, mientras que los conflictos subyacentes son predominantemente de naturaleza preedípica.